Заявка на комплект оборудования по акции «HD в каждый дом. Восток.»


Номер действующей абонентской карты доступа *
Номер участника Партнерской Программы (1)
ФИО абонента *
Контактный телефон Абонента *
Мобильный телефон Абонента
e-mail *
(1) В случае указания номера комплект оборудования будет доставлен мастером по установке.
Узнать номер мастера по установке можно по телефону 8 (800) 100-200-6.
Если номер не указан, то комплект будет доставлен Почтой России.

Паспортные данные Абонента

Номер паспорта *
Кем выдан *
Дата выдачи *

Адрес доставки и установки комплекта оборудования

Индекс
Город/населенный пункт *
Область
Район
Улица *
Дом *
Строение/корпус
Квартира

Комплект оборудования

Укажите комплект оборудования *

* поля, обязательные для заполнения